Warszawa, ……………..
pieczęć instytucji / jednostki                                                                                                                                                             (data)
              zlecającej                                                                                                                                                              

Dr Henryk Rebandel
p/o Kierownik
Zakładu Dydaktyki i Efektów Kształcenia
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Żwirki i Wigury
02-091 Warszawa

     Uprzejmie proszę o przeprowadzenie obsługi ewaluacyjnej egzaminu / zaliczenia (*)
                                                                                                                                                        
przeprowadzanego przez ……………………………………………………….
                                                                                                 (nazwa jednostki odpowiedzialnej za egzamin)                                                              
w formie testu dla ……… studentów    …………………………………………
                                               (liczba)                                                    (kierunek/forma studiów)

     Pozostałe dane konieczne do przeprowadzenia ewaluacji zostaną dostarczone przez osobę organizującą egzamin/zaliczenie.

Opłata za ww. usługę zostanie dokonana po przedstawieniu faktury lub noty obciążeniowej.

           pieczęć imienna i podpis 
osoby decyzyjnej w sprawach finansowych

(*)  niepotrzebne wykreślić